순환기학 병원 실습 – 심초음파, EKG(심전도), 심도자술
순환기학 텀에는 특별히 병원 실습을 가는 날이 있었습니다. 심장을 검사하는 방법은 다른 장기와는 조금 다른 양상을 보입니다. 이는 심장은 다른 장기와 달리 “박동성 있는(pulsatile)” 장기이기 때문입니다. 그 때문에 정확한 심장의 움직임을 관찰하기 위해 심초음파가 생겨났으며, 심장 근육을 흐르는 전류를 측정하기 위해 EKG(심전도)가 개발되었습니다. 이러한 검사 방법들이 꽤나 특별하기 때문에 학생 수준에서 이해도를 끌어올리고자 순환기학에서는 특별히 병원 실습을 나가는 것이 아닐까 싶습니다. 후에 외과 총론 텀에서도 병원 실습을 나갑니다.
스케줄
조별로 나누어 서로 다른 동선으로 움직였습니다. 저희 조의 스케줄은 아래와 같습니다.
8:00 집합
8:00 ~ 9:00 개인별 EKG 촬영
9:00 ~ 10:30 심초음파
10:30 ~ 12:00 EKG 프레젠테이션
12:00 ~ 13:30 점심
13:30 ~ 15:00 심도자술
00. 집합
“단정한 복장”으로 병원을 가야 했기에 작년 본1 진입식 이후 입어보지 않았던 양복을 입게 되었다. 곱게 정리해 서랍장 깊숙히 보관해두었던 화이트코트도 챙겼다. 양복이 너무 익숙치 않아 병원 가는 길 내내 불편했다. 양복의 문제인가, 내 몸의 문제인가…
집합 장소는 [본관 3층 심혈관 조영실]이었는데 가방을 가지고 그대로 병원으로 향할 뻔했다. 지하철 역에서 병원으로 향하는 버스 안에서 우연히 본3을 만나 PK룸에 가방을 놓고 병원으로 향했다. 가서 잠시 대기를 하는데 그와중에 M군은 KMLE 책을 보고 있었다고…(그럴 거면 어제 좀 보고 오지 라는 생각이 들었다.)
01. 개인별 EKG 촬영
집합 후 각 조별로 심장 검사실로 이동하여 빠르게 EKG를 촬영하였다. 작년에는 동기들끼리 서로 촬영을 해주었는데 올해는 정확한 검사 결과를 내야해서(후에 발표를 위해), 그리고 시간 상 우리가 직접 하면 너무 오래 걸리기에(…) 간호사 분께서 빠르게 해주셨다. 척척척 6개의 전극을 흉부에 붙이고 사지 전극을 다 꽂은 후 바로 결과를 출력해주셨다. 2분이 채 되지 않아 검사 결과를 받아서 검사실을 빠져 나왔다.
02. 심초음파
오늘 실습을 통틀어 이 시간이 내게는 가장 흥미로웠다. 전날 밤, 수요일에 배운 심초음파 수업자료를 복습해보면서 이해가 가지 않는 부분이 많았는데 검사를 하는 과정을 직접 보다보니 정리되지 않았던 정보들이 차곡차곡 제자리를 찾아갔다.
자주 사용하는 심초음파 검사방법의 종류로는 M-mode, 2D Mode, 도플러가 있다. M-mode의 M은 motion이라고 하셨나… 각각에 대해 간단히 설명을 하자면…
01) M-mode
탐촉자에서 하나의 초음파 음속을 방사하여 이미지를 얻어내는 방식이다. 하나의 초음파를 내보낸다는 것은 한 평면 상에서 일어나는 일을 관찰하기 위함이다. 그렇기에 해당 평면 위에 있지 않은 구조물에 대한 정보는 전혀 얻을 수가 없기에 주로 Mitral valve 혹은 Aortic valve를 포함하는 평면으로 초음파를 쏜다.
M-mode를 이용하면 위와 같은 이미지를 얻을 수 있다. 가운데에 있는 상어지느러미 같은 모양이 Mitral valve의 Ant. leaflet이고 그 바로 아래의 선이 Post. leaflet이다. 저 상어지느러미 형태의 선이 올라가는 것은 Mitral valve가 열리고 있다는 뜻이고 내려가는 것인 닫히고 있다는 뜻이다. Mitral valve의 열리고 닫히는 모양이 단순한 곡선 형태를 보이지 않고 정상일 찍은 후 내려가다가 다시 올라간 후에 다시 내려가는 모습(두번 파닥파닥…이라고 퍼시픽 책에 적혀 있다고…)을 보인다. 이 이유는 이완기에는 Early diastole과 Late diastole이 있기 때문이다. 첫번째 올라가는 모습은 Early diastole 때 단순 압력 차이에 의해 LA에서 LV로 flow가 생기기 때문에 나타나는 것이며, 두번째 파닥거리는 모습은 Late diastole 때 Atrial kick(심방의 수축)에 의해 Mitral valve가 닫히기 전에 한 번 더 열리기 때문에 나타난다. 이를 모식도로 나타내면 아래와 같다.
02) 2D Mode
2D mode는 M-mode와 달리 여러 개의 초음파를 방사하여 이미지를 얻는다. 여러 개의 초음파를 쏜다는 말은 여러개의 평면 이미지를 얻는다는 의미, 즉 이를 조합하면 우리가 흔히 생각하는 심장의 단면 이미지를 얻을 수 있다. 크게 4가지의 view로 이미지를 얻을 수 있다(parasternal, apical, subxiphoid, suprasternal)는데… suprasternal은 본 기억이 나지 않는다. 대신 parasternal view를 long axis와 short axis 방향으로 본 거 같…다..
가장 먼저 보게되는 parasternal long-axis view이다. 사실 심장 질환의 경우 대개 left-side에 문제가 발생하고 문제 발생 시 그 심각성도 크기 때문에 대체로 LA, MV, LV를 위주로 보게된다. 다른 view는 링크를 통해 넘겨야겠다:: http://www.echobasics.de/tte-en.html
03) 도플러
도플러 효과를 이용하여 심장 내에 이동하는 혈류의 흐름을 관찰한다. (통상적으로) Probe를 향해 다가오는 flow를 빨간색으로, 멀어지는 flow를 파란색으로 표시한다. 새로운 방법이라기 보다는 기존 초음파 영상에 flow에 따른 색깔만을 입힌 것이다. 도플러 초음파는 특히 혈류의 역류가 있는지를 관찰한다. AV나 MV를 혈류가 지날 때 역류가 일어나지 않고 정상적으로 한 방향으로만 흐른다면 색깔이 하나의 색으로 나올 것이다. 하지만 역류가 일어나게 되면 서로 다른 두 방향의 flow가 만들어지므로 valve 근처에서 색깔이 복잡한 mosaic pattern이 관찰된다.
또한 pulsed wave doppler(PW) 혹은 continuous wave doppler(CW)를 이용하여 혈류의 속도를 직접 측정하기도 한다. 전자는 일정 지점을 정확하게 콕 집어 그 부분을 지나는 혈류의 속도와 방향을 측정하는 장점이 있는 반면, 일정 속도 이상은 측정이 불가능한 최고 속도가 제한되어 있다는 단점이 있다. 반대로 후자는 특정 지점의 속도는 알 수 없으나 최고 속도의 제한이 없다는 이점을 가지고 있다.
* 실제로 외래 환자 초음파 검사하는 방법을 봤는데 선천적으로 aortic valve의 cusp이 2개이신 분이었다. 이러한 bicuspid valve의 경우 AS나 AR이 잘 나타나는데 이 분은 AR이 꽤 심하게 나타나 있었다.
04) IMT(Intima-media thickness)
수업시간에는 배우지 않았지만 IMT라는 것도 초음파 검사를 통해 진행하고 있었다. 처음 들어본 용어라 뭔지 전혀 몰랐었는데 이는 말 그래도 혈관 벽(tunica intima, tunica media)의 두께를 측정하는 것이다. 주로 보는 혈관은 Carotid artery(CCA, ECA, ICA)이다. 배우질 않아서 검색해 봤는데, atherosclerosis가 Carotid와 가장 연관성이 깊어서 주로 해당 혈관을 본다고 한다.(뇌로 가는 혈관이 중요하니깐 볼 것 같다고 추측했었으나…)
살짝 시간이 빈 때가 있었는데 함께 초음파를 구경한 H군과 서로 IMT를 해보았다.(심초음파는 꽤 복잡하니…) IMT 역시 long axis가 있고 short axis가 있다…
03. EKG presentation
다음으로 오자마자 찍었던 본인의 EKG 결과를 발표하는 시간을 가졌다. 심전도 해석을 해보는 것은 처음인지라 무엇을 어떤 순서로 어떻게 말해야하는지에 대해 중점을 두었다. 아래는 나의 EKG… 작년에는 HR이 120회 정도가 나왔었는데 이번에는 108회가 나왔다. 정상보다 살짝 높긴 하지만 검사 중 긴장해서 맥박수가 오른 것으로 보인다…
기억을 더듬어 EKG 해석 순서를 적어본다…
(1) 가장 아래의 Lead II를 보고 전체적인 리듬을 확인한다.
– P -> QRS -> T 가 순서대로 잘 나타나 있는지 확인
– 전체적으로 규칙적인지 확인
– 맥박수 확인 ( RR interval: 1칸 – 300회, 2칸 – 150회, 3칸 – 100회, 4칸 – 75회, 5칸 – 60회 )
* 모든 게 정상이라면 normal sinus rhythm
(2) Lead II 혹은 다른 Lead에서(가장 잘보이는 파형을 찾은 후) Interval을 계산해본다.
– PR interval: 정상값 – 3~5 small blocks
– QRS interval: 정상값 – 2.5 small blocks 이내
– QT inerval: 11 small blocks 이내
(3) Axis deviation 여부
– Lead I과 aVF를 보고 축이 정상인지 한쪽으로 치우쳐져 있는지 확인
여기까지가 EKG 결과지를 받았을 때 빠르게 파악해야 하는 부분이다. 다른 abnormality도 많지만 오늘은 LVH에 대해 이야기하였다.
LVH의 진단 기준은 여러가지가 있지만 내가 아는 것(list에서 가장 위에 있는 것 ㅋㅋ)은 Sokolow + Lyon Criteria 이다. 명칭은 방금 알았다…
– S V1 + R V5 or V6 > 35mm
교수님께서는 V1 or V2가 아니냐, 35가 아니라 36이 아니냐라고 물어보셨지만 나는 수업시간에 위와 같이 배웠기에…
* 재밌는 것은 이전 조에서 이걸 안배웠다고 했… // 배웠음…
04. 점심
은 밖에 나가서 먹었는데 맛없었다. 아니 솔직히 병원 주변에 식당이 너무 없었다. 근데 생각해보니 우리 학교 말고 다른 학교 병원도 주변에 맛집이 많은 대학 병원을 별로 없는 것 같다. 연건 서울대 병원이나 건대병원 같이 시가지 중심에 있지 않고서는 주변이 꽤 휑한듯
05. 심도자술
Aorta 모형을 가지고 Coronary artery에 와이어를 넣는 과정을 실습해보았다. 전체 과정이 다 중요하지만 그래도 꼭 기억해야할 것은 셀딩거 기법! 링크로 넘긴다…