홍천 응급실 진료

입원 오더

  1. Chest PA
  2. Abdomen supine/upright
  3. EKG
  4. UA
  5. Admission battery + CRP
  6. MI 의심 시 CK-MB, Troponin-I
  7. Dyspnea 시 ABGA
  8. Rhabdo 등 근육질환 의심 시 CPK

1. Abdominal pain

1) Acute viral enteritis

  • 대개 Diarrhea + Fever

    IV (HMG)

  • Hyspan(scopolamine) : 진경제
  • Macperan(metoclopramide) : 항구토제

    소아의 경우 Algiron

  • Gaster : antiacid

퇴원 PO (BMT)

  • Buscopan(scopolamine) : 진경제
  • Macperan(metoclopramide)
  • Tagamet: antiacid

Hyspan, Macperan

  • Hyspan: Antimuscarinic - muscle cramping 억제
  • Macperan: D2(-) 5HT3(-) - antiemetics

bacterial infection 의심 시
flagyl(metronidazole), quinolone계 anti IV

2) Constipation

X-ray 상 rectum에서 colon까지 변이 가득 차 있는 경우

  • Glycerin enema(1mL/kg)
  • Enema 거부 시
    • Ducolax 좌약
    • Duphalac 시럽
    • Mg oxide

3) Genitourinary disease

KUB + U/A

Ureter stone

UA에서 hematuria 자명할 경우 APCT
  • 해상도 문제로 인해 CT에서 stone이 보이지 않을 경우가 많기 때문에 대개는 조영제 사용
  • 진통제로는 tridol 또는 pethidine

Acute pyelonephritis

CVAT + pyuria

Cystitis

여성 dysuria + urinary frequency 시에 의심

  • UA 나가면서 lefocin(levofloxacin IV) or ciprobay(ciprofloxacin IV)
  • K-sacin(ciprofloxacin PO), omnicef(cefdinir PO)
  • beta-lactam의 경우 skin test가 필요해 시간이 소요되므로 어쩔 수 없는 경우에만 사용

cystitis나 ureter stone도 visceral pain이므로 buscopan 효과 good

Pancreatitis

Alcoholic + lab 소견

  • tridol or pethidine 처방 후 입원

Acute appendicitis

자명한 RLQ td + guarding 시 CT 촬영 후 입원

perforation이나 strangulation이 동반되어 응급수술이 필요한 경우에는 타 병원 전원

Acute cholecystitis

  • BMT(+ trolac)

2. Chest pain

가장 기본적으로 EKG

MI, angina 등

우선 subligual NTG 투여 후 coronary artery disease 자명 시 전원
위험 인자 및 증상이 의심되면 cardiac marker(Troponin-I) + EKG 나가고, 강력하게 의심이 되는데 일단 검사상 문제 없는 경우에는 시간차를 두고 f/u (hyperacute MI의 경우에는 EKG와 lab에서 모두 정상일 수도 있다. + ST elevation은 없으나 MI의심되고 tall T 보이면 바로 MI로 생각)

가장 먼저 해야할 일은 sublingual NTG 투여 후 noti
그 후 transfer
1) 헤파린
일시 정주투여 80U/kg 이후 18U/kg/hr
-> 0.2@(5000U) IV shooting 이후, n/s 500 + 1@ -> 20cc/hr로 달기
2) 아스피린 300mg PO & plavix(clopidogrel) 600mg PO
아스피린 4T, 플라빅스 8T, 리피토 3T
3) NTG
우선 sublingual 투여 후 IV로 10mcg/min으로 시작
3@/NS 500 -> 5~20cc/hr로 투여
단, 저혈압이거나 inferior MI일 경우에는 투여하지 않음

Pneumonia

Chest PA

GERD

  • Macperan, Tagamet IV
  • Pantoloc(pantoprazole IV) : shooting 또는 mix 모두 가능함

Rib fracture

Trauma history 있는 경우 Rib series + Chest PA
Rib fracture 있는 경우 pneumothorax나 hemothorax 있을 수 있다.
이도저도 아닌거나 임상적으로 너무 의심이 되는데 Chest PA에서 fracture 소견이 보이지 않는 경우에는 chest CT까지 진행 (아주 드물게 aorta 질환까지 찾을 수 있다.)

3. Dyspnea

기본적으로 ABGA가 제일 먼저 나간다. - 산소 주기 전에 해야하므로! 그 후에 Chest PA!
chronic하게 SaO2가 낮았던 환자에게는 현재 SaO2가 낮다 하더라도 full O2를 주면 안된다. CO2 narcosis(ABGA 상 PaCO2 70 이상 발생 시 오랜 기간 intubation 해야할 수도 있다. 보통 venturi mask 30~40%로 initial O2 apply를 한다.

Hyperventilation

의심 시 ABGA 시행 후 Diazepam IM(0.5amp)주고 산소 없이 reserve bag 적용 후 30분간 안정
vital stable 확인되면 보호자 내보내고 의료진도 되도록 관심 갖지 않은 상태로 조용히 놔두면 된다.
심한 구역구토 동반 시 macperan 함께 투여

Asthma

  • Nebulizer + Pulmicort + Ventolin + Atrovent
  • 소아: Nebulizer + Ventolin + Pulmicort
  • 심각한 경우에는 epinephrine도 고려
    pulmocort는 steroid 제재이기 때문에 폐렴이나 TB 의심 시에는 빼고 처방
    일반적으로 O2 + Nebulizer 치료에도 증상이 심할 경우에 methysol(steroid)를 준다. 특히 COPD 급성 악화 시 wheezing 동반되어 있으면 필수로 처방한다.
    Ventolin은 beta agonist, Atrovent는 anticholinergics로 둘다 빈맥 부작용이 발생할 수 있지만 ventolin의 부작용 빈도가 더욱 높기 때문에 빈맥이 있는 경우 ventolin은 빼고 처방하면 된다.

Pneumonia

요양원 + 끓는 가래 소리 + 숨찬 증상
석션을 먼저 잘 해준 이후에 Adm lab + ABGA 시행

Heart failure

CXR 상에서 cardiomegaly+pulmonary edema가 보이고 명확한 감염의 증거가 없는 경우에 생각할 수 있으며 S3, S4를 들을 수 있다면 좋다...
lasix나 digoxin은 노티 전까지 처방하지 말 것!

Nebulizer는 절대절대 처방해서는 안된다. 빈맥 부작용으로 인해 heart failure가 더욱 악화된다.

COPD 급성 악화

오랜 COPD Hx. + 최근 URI 증상
기본적으로 Nebulizer + Methysol 처방한다.
주의할 점은 CO2 retension, ABGA 보면서 O2 target 90 정도로 맞추고 확실한 경우에는 항생제 처방이 도움이 된다.

Rib fracture

Chest PA + Rib series
그 후 fenaca(진통제) 처방

산소의 적용

산소를 줄 때 5L 이하는 nasal cannula로, 그 이상은 mask로 준다. Sat target은 90% 내외로 맞춘다. 그 이상의 경우에는 오히려 CO2 narcosis가 발생할 수 있다.

4. Common cold/Pneumonia

만약 청진 소견이 괜찮다면

  • Mucosten
  • Trolac
  • Pheniramine
  • NS 100cc
  • Mepharen : 몸살 기운 있다면 추가

만약 청진 소견이 안 좋다면

  • Chest X-ray 촬영 후 입원

Pulmonary edema 있을 경우

  • dyspnea, blood tinged sputum, 거품 가래

38도 이상의 fever

  • mepharen ) 성인 1amp, 소아 0.02amp/kg
  • 단 Ft, fenaca 등 페낙 계열은 혈압을 떨어뜨리고 NSAIDs는 AKI를 유발할 수 있기 때문에 주의해서 처방
  • Denogan(acetaminophen IV) 투여 가능 : 성인의 경우 mepharen 주사보다는 IV 투여하는 경우가 많아서 trolac 대신 denogan 투여하는 경우가 많다. 단, 혈압 저하 유발 가능

influenza

  • tamiflu bid로 5일 처방

기침/가래

  • pheniramine, mucosten saline에 mix

5. Dizziness

light-headness(presyncope)와 dizziness 감별

  • 젊은 환자의 syncope의 경우 대부분 vasovagal syncope

dizziness가 확실하다면 whirling type 여부를 감별 후 central과 peripheral을 감별

  • central의 경우 종종 두통을 동반하며 대부분 focal neurologic deficit이 관찰됨
  • central lesion 의심 시 risk가 있거나 노인이라면 nonenhance CT + pain control
  • N/S 500cc + Macperan 2amp + Tridol 2amp
  • 추가적으로 NS 250cc + Beecom(Vit.B) 투여

Brain CT 권유 후 refuse시 반드시 차팅

퇴원 PO 약

  • macperan
  • almagel
  • tanamin
  • bonaling-A
  • diazepam

6. Headache

  • Mepharen
  • 효과 없으면 NS + trolac, tyrenol

임상 양상이 수상하면 hemorrhage 감별 위해 brain CT 권유하고 익일 NS f/u

7. Laceration

제일 먼저 wound의 위치, 길이, 깊이 확인 후 distal motor/sensory/circulation 체크

  • 만일 하나라도 손상 있는 경우 전원

기본 약

  • Fanaca(진통제), Hypertet(파상풍 예방주사), Isepamicin(항생제, 성인 + 깊고 더러운 상처의 경우 pazeron)
  • Hypertet 주지 않아도 되는 겨웅
    • 15세 미만 소아
    • 전역 10년 이내의 젊은 남환
    • 반복되는 laceration으로 1개월 이내 hypertet 맞은 과거력 있는 환자
  • 진통제 거부 시에는 Fenaca 빼고 처방

퇴원 약

  • Naxen(소염, 진통), Alma(위보호), Mesexin(항생제)

봉합

  • 팔다리: nylon 4-0
  • 손가락/발가락: nylon 5-0
  • 얼굴: nylon 6-0
  • 위치와 길이에 따른 suture 오더 후 suture 시행
  • 밤 늦은 시간 얼굴 등 어려운 부위의 경우 24시간 이내에만 봉합하면 되므로 PS가 있는 병원 소개 혹은 익일 NS f/u

13세 이하 소아 처방

  • Somalgen 대신 tramol, lodine (+ almagel)
  • 알약 못 먹을 경우 brufen, ceclor(항생제)

가시가 박혔을 때: foreign body removal 오더

  • foreign body는 수거해서 차트에다가 테이프로 붙이기
  • 목에 가시가 박힌게 깊어 육안으로 보이지 않을 경우 응급 내시경 가능한 대학병원
  • 안과적 질환도 대학병원으로...

Wound가 머리에 있을 때

  • skull series + pns
  • 심각할 경우 brain CT (comment: LOC(+), dizziness)

Scalp laceration

  • 깊지 않다면 stapler 사용
  • 상처가 깊은 경우 nylon 3-0: 미용 굳이 신경쓰지 말고 바늘을 수직으로 넣어 충분히 깊고 넓게 꿰매며, 수쳐라인을 맞추는 것이 가장 중요

Wound가 더러우면 멸균된 칫솔로 잘 문질러서 최대한 없애기

8. Sprain/Fracture

가장 먼저 motor/sensory/circulation 체크
Spine fracture 의심 시 목부터 엉치까지 척추를 따라 두드려서 pain 있는지 확인
의심되는 부위 X-ray 촬영! (단, 소아는 꼭 both)

진통제 처방

  • Fenaca
  • 골절 있음: Tridol + Mepheran
  • 골절 없음: Methocarbamol (근육 이완제, 0.3amp IM or 1amp IV + N/S 100ml mix)

V/S unstable fracture

  • pelvic fracture, open fracture 등의 경우 원주 기독병원으로 전원

X-ray

  • C-spine set: AP, lateral, Atals-axis, swimmer view
  • Head injury set: Brain CT w/o E, Skill, Waters view

9. 소아 Fever, Pneumonia

집에서 몇 도였는지, 마지막으로 해열제 먹인 게 몇 시 였는지 확인

  • 해열제는 1시간 지나야 효과가 나타나기때문에 일단 관찰

소아 진찰

  • 청진, tonsil, 귀 확인(이경)
  • 몸무게 측정

Lab: CBC, ESR/CRP, admission chemical battery

단, 열이 너무 높고 Febrile seizure 병력이 있다면 Mepharen IM

  • 너무 어린 경우 preventive care of febrile convulsion(냉수 마사지)
  • Mepharen: 1세 이상부터 / Brufen: 6개월 이상 / Setopen 시럽(AAP): 6개월 이하
  • 집에 해열제가 없다면 Brufen 시럽
  • 감기기운이 있다면 Synatura 시럽
  • 코막힘이 심하다면 Actifed 시럽
  • 중이염 등 항생제가 필요해 보이면 Ceclor 시럽
  • Fever, Tonsillar hypertrophy가 보이면 Augmentin

만일 폐소리가 안 좋고 감기 걸린지 시일이 꽤 지났다면 x-ray 권유 후 입원

보호자가 원하거나 의심되면 influenza 검사

X-ray

  • Croup: Neck soft AP, lat
  • Chest: Pulmocort, 심하면 입원?

10. 소아 Abdominal pain

아이 연령에 따라 Abdominal X-ray or Infantogram
구토나 설사 시 반드시 탈수 정도 확인!

Medication

  • Polybutin: 배 아프거나 구토 시 처방
  • Smecta: 지사제(잘 사용하지 않음)
  • 두통 시 Trolac 0.8amp (초등~중등 이후) + N/S 100ml mix

Constipation on X-ray

  • Glycerin enema 처방: 1ml/kg
  • 변비약 PO: Duiphalac easy 시럽 15ml (1회치)
  • 청소년 수액: H/S 500ml + BMT(0.5@ 씩) 또는 N/S + BMT(M만 0.5@)
    • 웬만하면 수액처방, 혈액검사는 나가지 않음
  • 퇴원 시 처방은 BMT 0.5 tab 씩 (소아는 polybutin만)
  • ORS 처방: pedira 1000ml
    • 중증 이상의 탈수라 IV로 수액을 주어야 하는 경우가 아니면 처방 가능
    • 밤 늦은 시간에는 처방 불가

11-1. Burn

  • 우선 Cooling 30분
  • 상병: 상세불명 정도의 화상(화상은 계속 진행하기 때문에 몇 도의 화상이라고 단정지으면 안됨)
  • Burn dressing: 거즈 or 후시딘 + 메디폼(바셀린 거즈와 EB 밴드) 실마진은 절대 쓰지 않는다.
  • 진통제: Isepacin + Hypertat, 너무 아파하면 Fenaca
  • 퇴원약: laceration의 경우와 동일
  • %에 맞게 Burn dressing 또는 Wet dressing
  • 알약을 못 먹는 아이들의 경우 Ceclor 항생제 + Brufen

11-2. Dog bite

  • Dog bite의 상병: Open wound
  • delayed suture가 원칙. 즉, dressing 후 GS opd f/u
  • 너무 심한 상처의 경우 GS noti
  • anti는 상황에 따라 pazeron(3rd cepha)도 사용

12. Ulticaria/Bee sting

13. Zoster

Zoylex (Acyclovir)
Flagyl
Cravit
Denogan

흔히 사용되는 약물들

1) Pain medication

  • Fenaca: diclofenac
    • MSK pain이나 기타 pain에 IM으로 흔히 사용
    • fracture, sprain, laceration
  • Mepharen: diclofenac
    • antipyretics로 성인, 소아 IM으로 흔히 사용
    • 소아: 0.04mL/kg (1amp = 2mL 이므로 10kg의 경우 0.2amp)
    • 소아 fever control의 mainstay
  • Trolac: ketorolac
    • IV route로 다른 약물과 N/S 100mL에 mix 하여 주기 좋다
  • Tridol: tramadol 50mg
    • N/S 100cc에 mix하거나 IM으로 투여
    • IV 투여 시 GI S/E 우려하여 macperan(metoclopramide) 병용 투여
    • IM 투여 시에는 단독
  • Pethidine: meperidine
    • addiction 위험 높은 short acting opioid
    • ureter stone pain 너무 심하고 refractory할 때 0.5amp 사용 고려
  • PO NSAIDs: somalgen -> tagament, 보통 almagel(제산제) 같이 투여
  • PO AAP: Tyrenol

2) Antibiotics

  • Isepamicin: aminoglycoside
    • laceration, nail injury, dog bite
    • 200mg 1amp IM
  • Pazeron: 1세대 cepha
    • cellulitis
    • skin test 15min 후 IM
    • Hypersensitivity 흔한 편이라 그다지 선호되지는 않는다.
  • Cefazolin
    • cellulitis
    • pazeron보다 s/e mild한 편, IV route
  • Lefocin: levofloxacin 500mg/100ml IV
    • cystitis, APN에 주로 사용
  • Cravit: levofloxacin
  • Flagyl: metronidazole IV
    • colitis(leukocytosis, fever)시 종종 사용
  • Augmentin: amo/cla 1.2g IV
    • acute sinusitis, tonsilitis 때 유용
    • skin test 15min 후 사용
  • 그 외
    • mesexin: 1G cepha tid
    • augmentin 375mg tid
    • 소아 cefaclor syrum
    • 소아 augmentin duo syrup
    • PO quinolone: ruled, k-sacin(ciprofloxacin)

3) GI medication

  • Buscopan: scopolamin, anticholingergics
    • GI spasm control
    • 단, surgical abdomen에서 pain control으로 사용시 P/Ex. 소견이 사라져 버리니 주지 않는 것이 주의
    • CIx.: glucoma Hx., anticholinergic
  • Macperan: metoclopramide
    • indigestion, nasuea, migrain, durg w/ GI s/e
    • N/S 100ml mix 사용
  • Tagamet: cimetidine
    • GI pain control
    • gastric ulcer pain 의심 시 pantoloc 40mg IV(pantoprazole) 고려

4) CNS acting drugs

  • Diazepam: 10mg IV, IM 1amp
    • 각종 anxiety, somatization Sx., hyperventilation, vertigo, drunken, TA 후 dizziness/anxiety 시 0.5~1amp 사용
    • 1amp 초과해서 사용하지는 말 것
    • diazepam은 calm down, ativan은 sedation
  • Ativan: lorazepam 4mg IV
    • severely agitated px.의 control, status epilepticus에서 사용
    • respiratory depression, muscle relaxation으로 apnea, desaturation 발생 가능성 높으므로 monitoring, O2 supply(prong) 하는 것이 좋다.
  • Tanamin
    • dizziness, 말초혈관 질환
  • Anexate: flumazenil
    • DI 환자에서 N/S 100ml와 mix해서 투여

5) Allergic reaction

  • Pheniramine: 1세대 antihistamine, 작용 빠르고 반감기 빠른 편
  • Dexamethasone
  • Methysol: 125mg, N/S 100ml mix 또는 shooting

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