입원 오더

1. Chest PA
2. Abdomen supine/upright
3. EKG
4. UA
5. Admission battery + CRP
6. MI 의심 시 CK-MB, Troponin-I
7. Dyspnea 시 ABGA
8. Rhabdo 등 근육질환 의심 시 CPK

1. Abdominal pain

1) Acute viral enteritis

• 대개 Diarrhea + Fever
  

  IV (HMG)

• Hyspan(scopolamine) : 진경제
• Macperan(metoclopramide) : 항구토제
  

  소아의 경우 Algiron

• Gaster : antiacid

퇴원 PO (BMT)

• Buscopan(scopolamine) : 진경제
• Macperan(metoclopramide)
• Tagamet: antiacid

Hyspan, Macperan

• Hyspan: Antimuscarinic – muscle cramping 억제
• Macperan: D2(-) 5HT3(-) – antiemetics

bacterial infection 의심 시
flagyl(metronidazole), quinolone계 anti IV

2) Constipation

X-ray 상 rectum에서 colon까지 변이 가득 차 있는 경우

• Glycerin enema(1mL/kg)
• Enema 거부 시
  • Ducolax 좌약
  • Duphalac 시럽
  • Mg oxide

3) Genitourinary disease

KUB + U/A

Ureter stone

UA에서 hematuria 자명할 경우 APCT

• 해상도 문제로 인해 CT에서 stone이 보이지 않을 경우가 많기 때문에 대개는 조영제 사용
• 진통제로는 tridol 또는 pethidine

Acute pyelonephritis

CVAT + pyuria

Cystitis

여성 dysuria + urinary frequency 시에 의심

• UA 나가면서 lefocin(levofloxacin IV) or ciprobay(ciprofloxacin IV)
• K-sacin(ciprofloxacin PO), omnicef(cefdinir PO)
• beta-lactam의 경우 skin test가 필요해 시간이 소요되므로 어쩔 수 없는 경우에만 사용

cystitis나 ureter stone도 visceral pain이므로 buscopan 효과 good

Pancreatitis

Alcoholic + lab 소견

• tridol or pethidine 처방 후 입원

Acute appendicitis

자명한 RLQ td + guarding 시 CT 촬영 후 입원

perforation이나 strangulation이 동반되어 응급수술이 필요한 경우에는 타 병원 전원

Acute cholecystitis

• BMT(+ trolac)

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2. Chest pain

가장 기본적으로 EKG

MI, angina 등

우선 subligual NTG 투여 후 coronary artery disease 자명 시 전원
위험 인자 및 증상이 의심되면 cardiac marker(Troponin-I) + EKG 나가고, 강력하게 의심이 되는데 일단 검사상 문제 없는 경우에는 시간차를 두고 f/u (hyperacute MI의 경우에는 EKG와 lab에서 모두 정상일 수도 있다. + ST elevation은 없으나 MI의심되고 tall T 보이면 바로 MI로 생각)

가장 먼저 해야할 일은 sublingual NTG 투여 후 noti
그 후 transfer
1) 헤파린
일시 정주투여 80U/kg 이후 18U/kg/hr
-> 0.2@(5000U) IV shooting 이후, n/s 500 + 1@ -> 20cc/hr로 달기
2) 아스피린 300mg PO & plavix(clopidogrel) 600mg PO
아스피린 4T, 플라빅스 8T, 리피토 3T
3) NTG
우선 sublingual 투여 후 IV로 10mcg/min으로 시작
3@/NS 500 -> 5~20cc/hr로 투여
단, 저혈압이거나 inferior MI일 경우에는 투여하지 않음

Pneumonia

Chest PA

GERD

• Macperan, Tagamet IV
• Pantoloc(pantoprazole IV) : shooting 또는 mix 모두 가능함

Rib fracture

Trauma history 있는 경우 Rib series + Chest PA
Rib fracture 있는 경우 pneumothorax나 hemothorax 있을 수 있다.
이도저도 아닌거나 임상적으로 너무 의심이 되는데 Chest PA에서 fracture 소견이 보이지 않는 경우에는 chest CT까지 진행 (아주 드물게 aorta 질환까지 찾을 수 있다.)

3. Dyspnea

기본적으로 ABGA가 제일 먼저 나간다. – 산소 주기 전에 해야하므로! 그 후에 Chest PA!
chronic하게 SaO2가 낮았던 환자에게는 현재 SaO2가 낮다 하더라도 full O2를 주면 안된다. CO2 narcosis(ABGA 상 PaCO2 70 이상 발생 시 오랜 기간 intubation 해야할 수도 있다. 보통 venturi mask 30~40%로 initial O2 apply를 한다.

Hyperventilation

의심 시 ABGA 시행 후 Diazepam IM(0.5amp)주고 산소 없이 reserve bag 적용 후 30분간 안정
vital stable 확인되면 보호자 내보내고 의료진도 되도록 관심 갖지 않은 상태로 조용히 놔두면 된다.
심한 구역구토 동반 시 macperan 함께 투여

Asthma

• Nebulizer + Pulmicort + Ventolin + Atrovent
• 소아: Nebulizer + Ventolin + Pulmicort
• 심각한 경우에는 epinephrine도 고려
  pulmocort는 steroid 제재이기 때문에 폐렴이나 TB 의심 시에는 빼고 처방
  일반적으로 O2 + Nebulizer 치료에도 증상이 심할 경우에 methysol(steroid)를 준다. 특히 COPD 급성 악화 시 wheezing 동반되어 있으면 필수로 처방한다.
  Ventolin은 beta agonist, Atrovent는 anticholinergics로 둘다 빈맥 부작용이 발생할 수 있지만 ventolin의 부작용 빈도가 더욱 높기 때문에 빈맥이 있는 경우 ventolin은 빼고 처방하면 된다.

Pneumonia

요양원 + 끓는 가래 소리 + 숨찬 증상
석션을 먼저 잘 해준 이후에 Adm lab + ABGA 시행

Heart failure

CXR 상에서 cardiomegaly+pulmonary edema가 보이고 명확한 감염의 증거가 없는 경우에 생각할 수 있으며 S3, S4를 들을 수 있다면 좋다…
lasix나 digoxin은 노티 전까지 처방하지 말 것!

Nebulizer는 절대절대 처방해서는 안된다. 빈맥 부작용으로 인해 heart failure가 더욱 악화된다.

COPD 급성 악화

오랜 COPD Hx. + 최근 URI 증상
기본적으로 Nebulizer + Methysol 처방한다.
주의할 점은 CO2 retension, ABGA 보면서 O2 target 90 정도로 맞추고 확실한 경우에는 항생제 처방이 도움이 된다.

Rib fracture

Chest PA + Rib series
그 후 fenaca(진통제) 처방

산소의 적용

산소를 줄 때 5L 이하는 nasal cannula로, 그 이상은 mask로 준다. Sat target은 90% 내외로 맞춘다. 그 이상의 경우에는 오히려 CO2 narcosis가 발생할 수 있다.

4. Common cold/Pneumonia

만약 청진 소견이 괜찮다면

• Mucosten
• Trolac
• Pheniramine
• NS 100cc
• Mepharen : 몸살 기운 있다면 추가

만약 청진 소견이 안 좋다면

• Chest X-ray 촬영 후 입원

Pulmonary edema 있을 경우

• dyspnea, blood tinged sputum, 거품 가래

38도 이상의 fever

• mepharen ) 성인 1amp, 소아 0.02amp/kg
• 단 Ft, fenaca 등 페낙 계열은 혈압을 떨어뜨리고 NSAIDs는 AKI를 유발할 수 있기 때문에 주의해서 처방
• Denogan(acetaminophen IV) 투여 가능 : 성인의 경우 mepharen 주사보다는 IV 투여하는 경우가 많아서 trolac 대신 denogan 투여하는 경우가 많다. 단, 혈압 저하 유발 가능

influenza

• tamiflu bid로 5일 처방

기침/가래

• pheniramine, mucosten saline에 mix

5. Dizziness

light-headness(presyncope)와 dizziness 감별

• 젊은 환자의 syncope의 경우 대부분 vasovagal syncope

dizziness가 확실하다면 whirling type 여부를 감별 후 central과 peripheral을 감별

• central의 경우 종종 두통을 동반하며 대부분 focal neurologic deficit이 관찰됨
• central lesion 의심 시 risk가 있거나 노인이라면 nonenhance CT + pain control
• N/S 500cc + Macperan 2amp + Tridol 2amp
• 추가적으로 NS 250cc + Beecom(Vit.B) 투여

Brain CT 권유 후 refuse시 반드시 차팅

퇴원 PO 약

• macperan
• almagel
• tanamin
• bonaling-A
• diazepam

6. Headache

• Mepharen
• 효과 없으면 NS + trolac, tyrenol

임상 양상이 수상하면 hemorrhage 감별 위해 brain CT 권유하고 익일 NS f/u

7. Laceration

제일 먼저 wound의 위치, 길이, 깊이 확인 후 distal motor/sensory/circulation 체크

• 만일 하나라도 손상 있는 경우 전원

기본 약

• Fanaca(진통제), Hypertet(파상풍 예방주사), Isepamicin(항생제, 성인 + 깊고 더러운 상처의 경우 pazeron)
• Hypertet 주지 않아도 되는 겨웅
  • 15세 미만 소아
  • 전역 10년 이내의 젊은 남환
  • 반복되는 laceration으로 1개월 이내 hypertet 맞은 과거력 있는 환자
• 진통제 거부 시에는 Fenaca 빼고 처방

퇴원 약

• Naxen(소염, 진통), Alma(위보호), Mesexin(항생제)

봉합

• 팔다리: nylon 4-0
• 손가락/발가락: nylon 5-0
• 얼굴: nylon 6-0
• 위치와 길이에 따른 suture 오더 후 suture 시행
• 밤 늦은 시간 얼굴 등 어려운 부위의 경우 24시간 이내에만 봉합하면 되므로 PS가 있는 병원 소개 혹은 익일 NS f/u

13세 이하 소아 처방

• Somalgen 대신 tramol, lodine (+ almagel)
• 알약 못 먹을 경우 brufen, ceclor(항생제)

가시가 박혔을 때: foreign body removal 오더

• foreign body는 수거해서 차트에다가 테이프로 붙이기
• 목에 가시가 박힌게 깊어 육안으로 보이지 않을 경우 응급 내시경 가능한 대학병원
• 안과적 질환도 대학병원으로…

Wound가 머리에 있을 때

• skull series + pns
• 심각할 경우 brain CT (comment: LOC(+), dizziness)

Scalp laceration

• 깊지 않다면 stapler 사용
• 상처가 깊은 경우 nylon 3-0: 미용 굳이 신경쓰지 말고 바늘을 수직으로 넣어 충분히 깊고 넓게 꿰매며, 수쳐라인을 맞추는 것이 가장 중요

Wound가 더러우면 멸균된 칫솔로 잘 문질러서 최대한 없애기

8. Sprain/Fracture

가장 먼저 motor/sensory/circulation 체크
Spine fracture 의심 시 목부터 엉치까지 척추를 따라 두드려서 pain 있는지 확인
의심되는 부위 X-ray 촬영! (단, 소아는 꼭 both)

진통제 처방

• Fenaca
• 골절 있음: Tridol + Mepheran
• 골절 없음: Methocarbamol (근육 이완제, 0.3amp IM or 1amp IV + N/S 100ml mix)

V/S unstable fracture

• pelvic fracture, open fracture 등의 경우 원주 기독병원으로 전원

X-ray

• C-spine set: AP, lateral, Atals-axis, swimmer view
• Head injury set: Brain CT w/o E, Skill, Waters view

9. 소아 Fever, Pneumonia

집에서 몇 도였는지, 마지막으로 해열제 먹인 게 몇 시 였는지 확인

• 해열제는 1시간 지나야 효과가 나타나기때문에 일단 관찰

소아 진찰

• 청진, tonsil, 귀 확인(이경)
• 몸무게 측정

Lab: CBC, ESR/CRP, admission chemical battery

단, 열이 너무 높고 Febrile seizure 병력이 있다면 Mepharen IM

• 너무 어린 경우 preventive care of febrile convulsion(냉수 마사지)
• Mepharen: 1세 이상부터 / Brufen: 6개월 이상 / Setopen 시럽(AAP): 6개월 이하
• 집에 해열제가 없다면 Brufen 시럽
• 감기기운이 있다면 Synatura 시럽
• 코막힘이 심하다면 Actifed 시럽
• 중이염 등 항생제가 필요해 보이면 Ceclor 시럽
• Fever, Tonsillar hypertrophy가 보이면 Augmentin

만일 폐소리가 안 좋고 감기 걸린지 시일이 꽤 지났다면 x-ray 권유 후 입원

보호자가 원하거나 의심되면 influenza 검사

X-ray

• Croup: Neck soft AP, lat
• Chest: Pulmocort, 심하면 입원?

10. 소아 Abdominal pain

아이 연령에 따라 Abdominal X-ray or Infantogram
구토나 설사 시 반드시 탈수 정도 확인!

Medication

• Polybutin: 배 아프거나 구토 시 처방
• Smecta: 지사제(잘 사용하지 않음)
• 두통 시 Trolac 0.8amp (초등~중등 이후) + N/S 100ml mix

Constipation on X-ray

• Glycerin enema 처방: 1ml/kg
• 변비약 PO: Duiphalac easy 시럽 15ml (1회치)
• 청소년 수액: H/S 500ml + BMT(0.5@ 씩) 또는 N/S + BMT(M만 0.5@)
  • 웬만하면 수액처방, 혈액검사는 나가지 않음
• 퇴원 시 처방은 BMT 0.5 tab 씩 (소아는 polybutin만)
• ORS 처방: pedira 1000ml
  • 중증 이상의 탈수라 IV로 수액을 주어야 하는 경우가 아니면 처방 가능
  • 밤 늦은 시간에는 처방 불가

11-1. Burn

• 우선 Cooling 30분
• 상병: 상세불명 정도의 화상(화상은 계속 진행하기 때문에 몇 도의 화상이라고 단정지으면 안됨)
• Burn dressing: 거즈 or 후시딘 + 메디폼(바셀린 거즈와 EB 밴드) 실마진은 절대 쓰지 않는다.
• 진통제: Isepacin + Hypertat, 너무 아파하면 Fenaca
• 퇴원약: laceration의 경우와 동일
• %에 맞게 Burn dressing 또는 Wet dressing
• 알약을 못 먹는 아이들의 경우 Ceclor 항생제 + Brufen

11-2. Dog bite

• Dog bite의 상병: Open wound
• delayed suture가 원칙. 즉, dressing 후 GS opd f/u
• 너무 심한 상처의 경우 GS noti
• anti는 상황에 따라 pazeron(3rd cepha)도 사용

12. Ulticaria/Bee sting

13. Zoster

Zoylex (Acyclovir)
Flagyl
Cravit
Denogan

흔히 사용되는 약물들

1) Pain medication

• Fenaca: diclofenac
  • MSK pain이나 기타 pain에 IM으로 흔히 사용
  • fracture, sprain, laceration
• Mepharen: diclofenac
  • antipyretics로 성인, 소아 IM으로 흔히 사용
  • 소아: 0.04mL/kg (1amp = 2mL 이므로 10kg의 경우 0.2amp)
  • 소아 fever control의 mainstay
• Trolac: ketorolac
  • IV route로 다른 약물과 N/S 100mL에 mix 하여 주기 좋다
• Tridol: tramadol 50mg
  • N/S 100cc에 mix하거나 IM으로 투여
  • IV 투여 시 GI S/E 우려하여 macperan(metoclopramide) 병용 투여
  • IM 투여 시에는 단독
• Pethidine: meperidine
  • addiction 위험 높은 short acting opioid
  • ureter stone pain 너무 심하고 refractory할 때 0.5amp 사용 고려
• PO NSAIDs: somalgen -> tagament, 보통 almagel(제산제) 같이 투여
• PO AAP: Tyrenol

2) Antibiotics

• Isepamicin: aminoglycoside
  • laceration, nail injury, dog bite
  • 200mg 1amp IM
• Pazeron: 1세대 cepha
  • cellulitis
  • skin test 15min 후 IM
  • Hypersensitivity 흔한 편이라 그다지 선호되지는 않는다.
• Cefazolin
  • cellulitis
  • pazeron보다 s/e mild한 편, IV route
• Lefocin: levofloxacin 500mg/100ml IV
  • cystitis, APN에 주로 사용
• Cravit: levofloxacin
• Flagyl: metronidazole IV
  • colitis(leukocytosis, fever)시 종종 사용
• Augmentin: amo/cla 1.2g IV
  • acute sinusitis, tonsilitis 때 유용
  • skin test 15min 후 사용
• 그 외
  • mesexin: 1G cepha tid
  • augmentin 375mg tid
  • 소아 cefaclor syrum
  • 소아 augmentin duo syrup
  • PO quinolone: ruled, k-sacin(ciprofloxacin)

3) GI medication

• Buscopan: scopolamin, anticholingergics
  • GI spasm control
  • 단, surgical abdomen에서 pain control으로 사용시 P/Ex. 소견이 사라져 버리니 주지 않는 것이 주의
  • CIx.: glucoma Hx., anticholinergic
• Macperan: metoclopramide
  • indigestion, nasuea, migrain, durg w/ GI s/e
  • N/S 100ml mix 사용
• Tagamet: cimetidine
  • GI pain control
  • gastric ulcer pain 의심 시 pantoloc 40mg IV(pantoprazole) 고려

4) CNS acting drugs

• Diazepam: 10mg IV, IM 1amp
  • 각종 anxiety, somatization Sx., hyperventilation, vertigo, drunken, TA 후 dizziness/anxiety 시 0.5~1amp 사용
  • 1amp 초과해서 사용하지는 말 것
  • diazepam은 calm down, ativan은 sedation
• Ativan: lorazepam 4mg IV
  • severely agitated px.의 control, status epilepticus에서 사용
  • respiratory depression, muscle relaxation으로 apnea, desaturation 발생 가능성 높으므로 monitoring, O2 supply(prong) 하는 것이 좋다.
• Tanamin
  • dizziness, 말초혈관 질환
• Anexate: flumazenil
  • DI 환자에서 N/S 100ml와 mix해서 투여

5) Allergic reaction

• Pheniramine: 1세대 antihistamine, 작용 빠르고 반감기 빠른 편
• Dexamethasone
• Methysol: 125mg, N/S 100ml mix 또는 shooting